隨著老齡化的加劇，尤其是勞動力總?cè)丝诔尸F(xiàn)減少的趨勢下，現(xiàn)收現(xiàn)支的社保體系面臨持續(xù)的挑戰(zhàn)。如果僅從醫(yī)保來看，一方面，隨著職工退休比的持續(xù)下降，職工醫(yī)保籌資壓力逐漸增大，需要持續(xù)補充在職職工人數(shù)以減緩職工退休比下降速度。另一方面，老齡化加大了醫(yī)療開支，加速了醫(yī)保資金的消耗，特別是隨著人口出生高峰人群集中退休之后，如何在擴大統(tǒng)籌資金池的同時提高醫(yī)保資金的使用效率更為關(guān)鍵。

從國家醫(yī)保局歷年發(fā)布的《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》來看，全國醫(yī)保參保人數(shù)一直穩(wěn)定在95%以上，但與職工醫(yī)保參保人數(shù)持續(xù)增長相比，居民醫(yī)保參保人數(shù)出現(xiàn)持續(xù)下降。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并之后，2018年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)達到巔峰，為10.28億人，此后逐年下滑，2021年為10.09億人，3年間減少了1900萬人。而同期，職工醫(yī)保參保人數(shù)從不到 3.2億上升到超過3.5億，增加了超過3700萬人。

從趨勢上來看，職工醫(yī)保參保人數(shù)的增加有助于醫(yī)保的可持續(xù)性。由于職工醫(yī)保的繳費水平較高，能夠依靠自身去覆蓋醫(yī)療開支，不需要財政補貼投入，也有助于降低政府的財政壓力。不過，職工退休比持續(xù)處于下降中，從2012年的3下降到2021年的2.8，如果剔除農(nóng)民工，職工退休比從2.29下降到2.18。當(dāng)然，職工退休比近年來有所反彈，從2016年的2.78回到2.8左右，這主要是得力于更嚴(yán)格的醫(yī)保管理政策，更多符合職工醫(yī)保要求的人群被納入到保障當(dāng)中，比如從職工醫(yī)保參保者按照單位類型上來看，靈活就業(yè)人員占參保人數(shù)的比例已經(jīng)從2012年的10%增加到了2021年的13.7%。

而居民醫(yī)保的繳費水平仍有待提高，由于居民醫(yī)保中高達2/3左右的繳費來自財政補貼，總體待遇水平提高主要依靠政府的支付能力。但從繳費比例來看，強化個人繳費責(zé)任是居民醫(yī)保的長期趨勢。2019年財政補助占居民醫(yī)保繳費的比例為70%，而在2015年之前這一比例高達79%，未來居民醫(yī)保籌資個人繳費的比重應(yīng)該會持續(xù)增加。

如果從基金收入和開支增速對比來看，職工醫(yī)保在2021年扭轉(zhuǎn)了自從2018年以來的不利局面，在連續(xù)3年的開支增速超過收入增速之后，變?yōu)槭杖朐鏊俪^開支增速。但居民醫(yī)保僅是在2020年出現(xiàn)了收入增速超過開支增速，2021年延續(xù)之前的趨勢，開支增速大幅超過收入增速。這說明職工醫(yī)保開源能力加強，尤其是通過持續(xù)納入類似靈活就業(yè)的參保人員方面。

但是，居民醫(yī)保參保的開支增速再次出現(xiàn)高增長，這對基金的可持續(xù)性提出了明顯的挑戰(zhàn)。在2012年到2021年這9年當(dāng)中，居民醫(yī)保有6個年份的開支收入增速高于收入增速。居民醫(yī)保的當(dāng)年結(jié)余率近年來下降也比較明顯，雖然2020年疫情期間因為就診減少導(dǎo)致增長到10%，但2021年又下跌到6%。基金可支付月數(shù)也是持續(xù)下降，2020年只有9個月，而2012年還有14個月。

圖1：職工醫(yī)保基金收入和開支增速對比

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